姓名

性别

出生日期

民族

一寸照片

身份证号

户口所在地

通讯地址

邮编

原学历

政治面貌

联系电话

（必须为本人手机）

原毕业

学校

学校

类别

学校

代码

原所学专业

毕业证编号

毕业

时间

参加工作

时间及单位

报考专业

层次

○高起专       ○专升本

验证机构验证码（专升本必填）

主要家庭成员

姓名

关系

工作单位及职务

电话

入学形式

○普通高考          ○成考            ○自招

考试成绩

英语

数学

语文

科目4

科目5

总成绩

我申明：

本人填写的上述内容和其它申请材料全部属实。我明白若有不实之处，由此引发的一切问题后果自负。

                                                         本人签名：

备注：

1.  校外学习中心名称、报名号、入学形式、考试成绩、总成绩由教学站填写。

2.  学校类别：应填写“普通高中”、“中专”、“职高”、“普通高校”、“成人高校”、“军事学院”等。

3.  所学专业：是指考生在原毕业学校所学专业，高中毕业生填“无”。

4.  工作单位：若没有参加工作则填写“无”。

5.  验证机构验证码：中国高等教育学生信息网（http://www.chsi.com.cn/）上下载的《教育部学历证书电子注册备案表》上12位在线验证码，或由全国高等学校学生信息咨询与就业中心出具的《中国高等教育学历认证报告》上7位报告编号。